姓名

学号

专业

班级

申请自学课程名称

开课学期

学分

学时

申请自学原因（证明材料附后）

□ 有其他课程与该课程课表时间相冲突（附课表）

□ 个人身体原因（附病历）

□ 毕业实习期间不在校内（附实习证明）

□ 其他情况说明：

学生签字： 2022年9月 1日

学生所在学院意见

教学秘书签字： 2022年9月5日

课程任课教师意见

任课老师签字： 2022年9月8日

课程归口单位意见

负责人签字： 2022年9月9日